Лечение болезни Альцгеймера

Проиграть видео
Проиграть видео

Материалы подготовлены на основе информации, предоставленной С. И. Гавриловой д.м.н., профессора руководителя отдела гериатрической психиатрии ФГБНУ НЦПЗ

Материалы подготовлены на основе информации, предоставленной С. И. Гавриловой д.м.н., профессора руководителя отдела гериатрической психиатрии ФГБНУ НЦПЗ

Проиграть видео
Проиграть видео
Проиграть видео
Проиграть видео
Проиграть видео
Проиграть видео
Проиграть видео

Цели современной терапии болезни Альцгеймера

Замедлить прогрессирование нарушений когнитивных функций

Уменьшить выраженность когнитивных и поведенческих расстройств

Повысить качество жизни больных и их родственников

Основные направления медикаментозной терапии болезни Альцгеймера

Базовая патогенетическая терапия

Нейропротективная терапия

Вазоактивная терапия

Антидепрессивная, антипсихотическая терапия

Нейротрофическая терапия

Алгоритм терапии болезни Альцгеймера1

Первая линия терапии - ингибиторы АХЭ
Недостаточная эффективность: отсутствие или «истощение» эффекта Недостаточный эффект или его отсутствие Переход на другой ингибитор АХЭ Продолжение терапии Есть Нет
Вторая линия терапии - мемантин
При переходе на стадию тяжелой деменции: ривастигмин ТТС, мемантин + психотропная терапия (по показаниям) Перевод на мемантин или комбинированная терапия: ингибитор АХЭ + мемантин Комбинированная терапия с церебролизином

Принципы лечения деменции2

Этиотропная терапия

на стадии изучения

Симптоматическая терапия

— Уменьшение симптомов, долгосрочная стабилизация или замедление нарастания когнитивных расстройств

Патогенетическая терапия

— Предупреждение дальнейшего повреждения мозга
— Коррекция поведенческих и психопатологических симптомов

Нейропсихологическая и социально-психологическая реабилитация

Проблемы в терапии болезни Альцгеймера3

Диагноз ставится поздно и соответственно лечение откладывается

Лечение преждевременно прерывается из-за ошибочного представления об отсутствии терапевтического эффекта

Нарушаются рекомендованные стандарты терапии

Назначаются субоптимальные дозы препаратов

Лечение субоптима-льными дозами4

Среди 5462 пациентов с БА 65% получали низкие дозы ингибиторов холинэстеразы в течение 9 месяцев

Число пациентов 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Низкая Высокая Вариабельная Дозы ингибиторов Ривастигмин ≤ 6 мг или Донепезил 5 мг или Галантамин ≤ 16 мг Ривастигмин ≤ 6 мг или Донепезил 10 мг или Галантамин > 16 мг Изменялась на высокую/низкую в ходе исследования

Большой проблемой в лечении болезни Альцгеймера является прием субтерапевтических доз ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Когортное 9-месячное исследование, проведенное в Европе, показало, что из 5462 пациентов с БА 65% весь период наблюдения получали субоптимальные дозы ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

Эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы в пределах терапевтических дозировок носит дозозависимый характер. Только при приеме полных доз удается предупредить ухудшение повседневной активности.

Назначение более низких доз лишь позволяет несколько уменьшить темпы нарастания функционального дефицита5.

Пациенты, принимающие ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ), выигрывали в долгосрочной перспективе6

Пациенты, принимающие ИХЭ более 5 лет 
 Менее 10 пунктов = «тяжелая» БА Модель прогрессирования заболевания при отсутствии лечения 16 18 20 22 Средний MMSE показатель 14 12 10 8 6 4 2 0 298 83 657 1040 1487 1998 52 104 156 208 260 Неделя n:

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты ИХЭ

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты ИХЭ

Данные по пероральным формам ИХЭ 7,8

Тошнота 6–12% Плацебо 11% 10 мг/сут Донепезил 24% 16–24 мг/сут Галантамин 47% 6–12 мг/сут Ривастигмин Рвота 3–6% 5% 13% 31% Диарея 5–11% 10% 9% 19%

Пациенты, принимающие ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ), выигрывают в долгосрочной перспективе

Причины прекращения лечения у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера3

Забывчивость

Назначение многих препаратов (сложные схемы приема)

Непостоянные взаимоотношения больной-ухаживающее лицо

Отсутствие понимания или отрицание проблем, связанных с БА, семьей и медицинским персоналом общемедицинских учреждений

Намеренное прекращение лечения, обусловленное

  • побочными эффектами
  • отсутствием веры в успех лечения

Забывчивость

Назначение многих препаратов (сложные схемы приема)

Непостоянные взаимоотношения больной-ухаживающее лицо

Отсутствие понимания или отрицание проблем, связанных с БА, семьей и медицинским персоналом общемедицинских учреждений

Намеренное прекращение лечения, обусловленное

  • побочными эффектами
  • отсутствием веры в успех лечения

Принципы терапии ингибиторами АХЭ 9

Дозозависимость клинических эффектов ИАХЭ в пределах терапевтического диапазона, поэтому целесообразно назначение максимальной рекомендуемой поддерживающей дозы препарата

Этапность терапии от стартовой до поддерживающей дозы с периодом титрования 4-6 нед.

Пробная терапия - первые 3-6 мес. - первоначальная оценка эффективности

Контроль эффективности долгосрочной терапии должен проводиться каждые 6 мес.

Длительный – многолетний прием (при условии его удовлетворительной эффективности и переносимости)

Влияние донепезила на когнитивный статус пациента

Исследования показали, что донепезил замедляет темпы углубления когнитивного дефекта. Длительное лечение приводит
к меньшей выраженности когнитивного дефицита в контрольных точках, а интеллектуальное снижение происходит по более «пологой» траектории по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо10.

Влияние ингибиторов холинэстеразы в оптимальной дозе на когнитивные функции при болезни Альцгеймера11

Только при длительном приеме, возможно получение максимальной пользы от лечения

Оценивать эффект целесообразно не ранее, чем через 3-4 месяца терапии. Если в эти сроки отмечается положительный эффект хотя бы на одну сферу (когнитивную, поведенческую, функциональную) – это свидетельствует о необходимости длительного, многолетнего приема данного препарата, при условии его удовлетворительной переносимости5.

Оценка эффективности донепезила при тяжелой болезни Альцгеймера

-8 Донепезил Плацебо -6 -4 -2 0 2 4 6 8 0 Наименьшее среднее квадратное отклонение от исходного ± СО 4 8 12 24 Недели 24 18 Улучшение Ухудшение n=67 Донепезил n=69 Плацебо

Нейропсихиатрические симптомы развиваются у 60-90% пациентов с деменцией12.

 

В отношении поведенческих расстройств неоднократно показано в исследованиях. В 6-месячном исследовании было продемонстрировано уменьшение выраженности поведенческих расстройств и степени психологической нагрузки на лиц, ухаживающих за пациентами с болезнью Альцгеймера13.

Оценка эффективности. Уменьшение часов, затрачиваемых на уход14,15

Общая удовлетворительность родственников результатами лечения
76,7% Донезепил 47% 61% 69% Мемантин Ривастигмин Галантамин
Часы, затрачиваемые на уход за больным с деменцией (в месяц)
Легкая 68,8 100,5 113,4 120,0 Легкая- умеренная Умеренная Тяжелая

Лица, ухаживающие за пациентами с болезнью Альцгеймера, отметили уменьшение нагрузки по уходу, если пациент получает монотерапию донепезилом, и отдельно подчеркнули удобство применения этого препарата как важное преимущество14.

Оценка переносимости. Более низкая частота побочных эффектов донепезила в сравнении с другими пероральными ингибиторами АХЭ16

p<0.05 24% 11% 14% 7% 7% 10% 22% 30% 40% 45% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Тошнота Рвота Головокружение 44% Ривастигмин Галантамин Донепезил Донепезил селективно взаимодействует с центральными АХЭ головного мозга, не влияя на бутерилХЭ, представленную на периферии, поэтому вызывал значительно меньше побочных эффектов Пациенты, отменившие нежелательные явления препарата, %

Оценка продолжительности лечения. Терапия болезни Альцгеймера должна быть пожизненной. Отмена лечения приводит к быстрому ухудшению состояния17

0 6 12 18 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 Отмена p<0.0001 p<0.0012 p<0.007 24 30 Недели терапии Клиническое ухудшение Клиническое улудшение Плацебо Донепезил 5 мг/сут Донепезил 10 мг/сут -2,5 -1,5 -0,5 0,5 1,5 2,5 3,5 Среднее изменения от базового уровня шкалы ADAS-cog., баллы

Рекомендации по лечению болезни Альцгеймера 18,19,20

21 21 22 23 24
В Российской Федерации Донепезил включен в стандарты специализированной медицинской помощи и Федеральные клинические рекомендации при болезни Альцгеймера18
Код Анатомотерапевтическо-химическая классификация МНН Рекомендованные дозировки Средняя суточная доза Средняя курсовая доза Донепезил 10 мг 300 мг Антихолинэстеразные средства N06DA

Симптоматическое лечение деменции Альцгеймеровского типа легкой и средней степени

«Золотым стандартом» лечения деменции сегодня является ступенчатая терапия, первым этапом которой является применение ингибиторов холинестеразы25. Одним из антихолинэстеразных препаратов, одобренных и в нашей стране, а также FDA, является донепезил. Донепезил является действующим веществом препарата Алзепил®.